如何防治“脑出血”？大同市第五人民医院神外专家张占权在大同交通广播为听众讲方法|血肿|并发症

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12月16日，大同交通广播《直通大医院》栏目做客嘉宾——大同市第五人民医院神经外科副主任、主任医师张占权，从多方面为听众讲解了如何降服脑部“病魔”脑出血。

节目中，张占权副主任为听众讲解了什么是脑出血、脑出血有哪些类型、根据出血部位分类、根据病因分类、脑出血的发生与哪些因素有关、脑出血的基本病因、脑出血有哪些症状等相关知识。

脑出血有哪些类型

1、根据出血部位分类

2、根据病因分类

脑出血的发生与哪些因素有关？

1、脑出血的基本病因

2、生活方式风险因素

3、医学风险因素

脑出血有哪些症状？

患者症状轻重取决于出血量和出血部位

1、面部或四肢麻木行走困难

2、口角歪斜，面部麻木

3、说话和理解困难

4、视力障碍，视野缺损

5、头疼，呕吐

6、意识障碍或全身抽搐

院前急救包括家庭自救常识

HICH早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。院前处理的关键是迅速判断疑似HICH的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现，特别是伴有高血压或糖尿病病史时，应高度怀疑脑出血。立即检查患者生命体征、意识状况及瞳孔变化，如心跳、

呼吸已停止，应立即进行胸外心脏按摩和人工呼吸;如呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物;如呼吸频率异常，血氧饱和度下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸;如循环系统不稳定，心跳、血压出现异常，可快速建立静脉通道进行补液和用药纠正循环系统的异常。在因地制宜进行初步的诊断、心肺复苏气道处理和循环支持后，需快速将患者转运至有条件的医院。急救人员应提前通知急诊科有疑似卒中患者即将到来，以便启动卒中绿色通道，并通知相关科室。这样可以在患者到达之前启动救治环节或路径。急诊医疗服务体系能有效缩短从发病至救治的时间。最近有研究表明，有远程放射诊断支持的院前车载移动CT扫描对卒中具有较高的诊断价值。由于院前急救所面对的情况复杂，且条件有限，在没有影像学支持下，很难依靠临床表现准确鉴别出血性和缺血性卒中。尽管有研究认为积极控制血压可能改善脑出血患者预后，但尚不建议院前急救人员盲目行降血压治疗。推荐意见:对突然出现的疑似HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(I级推荐，C级证据)。

怀疑脑出血，应该做哪些检查呢？

1、体格检查询问有关症状，发病时间，既往病史，用药情况，有无外伤史

2、辅助检查了解基本情况，排除相关系统疾病，血糖，肝肾功能和电解质，心电图和心肌酶标志物，血细胞检查，凝血功能，氧饱和度

3、影像学检查CT,MRI,CTA,DSA

影像学检查方法

HICH一般均为急性起病，及时而快捷的影像学检查对于明确诊、确定出血部位和出血量至关重要。头颅CT平扫对于脑出血具有快捷、敏感、经济、高效的优势，是脑出血影像诊断中最重要、最基础的检查手段，作为首选检查方法。MRI具有多参数、多序列成像的特点，能敏感探测到出血后血红蛋白演变引起的信号改变，可以对CT难以判断的等密度血肿进行准确诊断，并有助于HICH和脑动脉淀粉样变性、海绵状血管畸形及动静脉血管畸形等病变所致出血的鉴别诊断。但由于MRI检查费用较高、耗时较长，且对患者的状态和耐受性有更高要求，故对于重症HICH患者，不推荐作为首选检查方法。如果临床需要，在患者状况和医疗条件允许的情况下，进行必要的MRI检查可为临床提供更为丰富的信息。CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和数字减影血管造影(DSA)能显示血管管腔段。其中CTA由于及管壁情况，可作为重要的补充检查手操作简便迅速、无创分辨力高，对于排查脑血管病变有显著时效优势。磁共振静脉成像(MRV)能显示颅内静脉及静脉窦情况，早期发现颅内静脉血栓形成所引起的静脉性梗死或出血，在与HICH的鉴别中有重要价值。

确诊脑出血后，医生会给予哪些治疗？

1、一般治疗，吸氧，心电监测，体温，血压管理，血糖管理7.7—10mmol/L

2、药物治疗，降压，止血脱水，镇静镇痛，兼顾并发症的药物。

3、血压治疗的安全性和有效性

近来发表的INTERACT、INTERACT2、急性脑出血降血压治疗临床试验(ATACH)、ATACHI、脑出血急性降动脉压研究(ADAPT)等多项临床试验研究均针对早期降压或早期强化降压(在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下并维持至少24h)问题进行了广泛深入的探讨。2013年发表的ADAPT研究结果显示，强化降压不影响血肿周围相对脑血流量。同年发表的INTERACT2研究不仅证实了早期强化降压的安全性，还提示早期强化降压改善预后的作用优于既往将血压降至180mmHg以下的疗效。2016年发表的ATACHⅡ研究对比了"超早期"(发病45h内)"快速强化"(将收缩压降至140mmHa以下并维持24h)降压治疗与标准降压(收缩压140~180mmHg)治疗的差异，结果显示，积极降压治疗并未改善神经功能缺损预后，相反，由于过度的降压治疗导致肾功能异常不良事件增加。与INTERACT2研究对比，ATACHI研究结果可能与过快强化降压且降压幅度较大有关。INTERACT2的亚组分析显示，控制收缩压≤130mmHg与预后不良及颅外缺血性并发症相关，而ATACHⅡ首个24h内将收缩压平均降至120~130mmHg，停止降压的下限值为110mmHg。对严重颅内高压伴发Cushing反应或脑疝患者，血压升高是机体为维持脑灌注压产生的代偿性反应。对于此类患者，建议首先降颅压，不能直接降血压。

2020高血压脑出血中国多学科诊治指南推荐意见:

收缩压在150~220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的(I级推荐，A级证据)，降至130mmHg以下会增加颅外缺血风险(I级推荐，A级证据)。

手术

常见术式有开颅血肿清除、显微镜下或神经内镜下血肿清除，CT定位或立体定向原理引导下血肿腔穿刺引流术。每种术式各有特点，术者可根据病人的具体情况设计个体化治疗方案，选择更符合病情且自己更擅长的术式。需要强调的是，微创是一种理念，而非一种术式和技术。依靠现有的设施条件和技术，最大限度地去除病变并保护神经、血管和组织，即为微创。

开颅血肿清除

开颅血肿清除术包括常规骨瓣开颅术和小骨窗开颅术。与小骨窗开颅术相比，骨瓣开颅术对头皮和颅骨损伤较大，但可在直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，必要时还可行去骨瓣减压术，是HICH最为常用和经典的开颅手术入路，小骨窗开颅术对头皮和颅骨损伤小，操作相对简单，可迅速清除血肿。直视下止血也较满意。无论采用常规骨瓣开颅术还是小骨窗开颅术，颅内操作流程基本相同"。如果术中脑组织肿胀显著ICP下降不满意，骨瓣开颅者还可行去骨瓣减压术。

CT定位或立体定向原理引导下血肿腔穿刺引流术立体定向技术包括有框架定位技术，无框架脑立体定向技术、方体定向技术和神经导航技术等。

与内科常规治疗相比，基于立体定向手术治疗HICH能减轻对血脑屏障的破坏，神经功能缺损情况显著减轻。结果显示，手术治疗组平均住院时间缩短，术后6周神经功能改善情况优于内科治疗组。尚有待进一步深人研究。

神经内镜清除血肿术

采用神经内镜治疗HICH可以在短时间内清除大量血肿，同时可以在直视下止血，但也存在创道较大，可能伤及重要白质纤维束等潜在的缺点。术中机械操作特别是在靠近血肿床时易损伤周围脑组织。对于基底核或丘脑等深部出血者，神经内镜手术有获益的趋势，结果显示，神经内镜治疗可以在出血后29h内立刻减少68%的血肿体积，长期预后良好患者比率较内科治疗高19.2%，但由于样本量太小，无法得出令学术界信服的结论。国内一项回顾性研究纳入128例发病24h内、血肿量≥30mL的小脑幕上HICH患者，比较神经内镜与开颅手术治疗的疗效，结果显示，术后1周及6个月，两组病死率比较差异均无统计学意义，而神经内镜组神经功能预后优于开颅手术组。另一项前瞻性研究纳入104例小脑幕上HICH患者，血肿

量30~60mL，结果显示，与传统开颅组比较，神经内镜组术后脑水肿显著减轻，血肿清除率显著提高，术后7dICP显著降低，并发症发生率显著降低，术后6个月预后良好率显著提高。

总的来说，用神经内镜技术治疗HICH问世时间较短，尽管目前在临床方面已经显现出了诸多优势，但其确切疗效及价值仍需要进一步临床大样本RCT研究结果来证实。

骨减压术治疗HICH

结果显示，去骨瓣减压术可显著降低不良预后率。HICH去骨瓣减压术适应征目前仍不清楚，以下三条可供参考:①晚期脑疝患者;②术中清除血肿后，脑组织塌陷不显著，甚至高出骨窗者;③清除血肿后脑组织搏动不显著或搏动完全消失者。出现其中任何一条可考虑行去骨瓣减压术。

脑室出血的外科治疗

每8h经脑室外引流管注射1mg阿替普酶，最多注射12次，对照组注射等量生理盐水。

小脑幕下出血的外科治疗

小脑出血的手术治疗

如果有神经功能恶化或合并脑积水及脑干压迫的情况，应该尽快手术。术式包括开颅或立体定向钻颅置管血肿清除术，而不是仅行脑室钻孔引流术。进一步分析发现，手术治疗的血肿量临界点为12~15mL;

<12mL，手术后神经功能良好预后者比率显著下降;>15mL术后患者生存率更高。

依据国内手术治疗高血压性小脑出血经验，对于小脑出血伴有神经功能恶化或合并脑积水及脑干压迫的患者，应该尽快手术清除血肿，具体手术指征:①血肿直径>3cm或>10ml，第四脑室受压或完全闭塞，有显著的占位效应及颅内高压;②脑疝(枕骨大孔疝为主);③合并显著梗阻性脑积水。术中要尽可能多地清除血肿，打通脑脊液循环通路。对于脑疝患者，可以进一步咬除寰椎后弓，开放枕骨大孔，彻底减压。

脑干出血的手术治疗

高血压性脑干出血的手术治疗价值尚不明确。游潮研究团队18提出具体手术指征:①血肿量>5mL血肿相对集中;②GCS评分<8分，伴神经功能进行性恶化;③生命体征不平稳，特别是出血早期出现中枢性血压、体温、呼吸等显著异常;④家属有强烈的手术意愿。

目前公认的观点是，对于严重颅内高压甚至已经发生脑疝的患者，手术必须争分夺秒，越早越好。

术后外理:依据ICP监测情况在必要时予以降低ICP、血压管理、镇静、镇痛、预防和治疗颅内及肺部等感染、保持内环境稳定、营养支持、防止癫痫等。术后24h内要常规复查头颅CT，以了解手术情况并排除术后再出血。