山西省
近年来，城市定制型商业医疗保险受到广泛关注，为营造良好政策环境，满足人民群众多层次多样化医疗保障需求，引导城市定制型商业医疗保险进一步规范发展，在国家金融监管总局山西监管局的指导下，山西省保险行业协会结合实际，牵头制定了《山西省城市定制型商业医疗保险服务规范》（以下简称《服务规范》），该规范切实提升了全省城市定制医疗险项目的服务质量及服务效率，为定制医疗保险的发展起到了引领指导作用，《服务规范》具有以下特点：
《服务规范》从基本医保出发，从保障项目入手，指出应根据预期赔付率和国家药品谈判结果等适时对医保目录外特药进行动态调整，在确保产品可持续的前提下，提升医保目录外医疗费用报销比例，提升既往症医疗费用报销比例，同时探索增加慢病门诊及罕见病相关保障责任。
《服务规范》融合了近年来的相关监管要求，从产品开发及服务能力建设，销售服务，承保服务，理赔、保全、投诉服务，宣传推广、市场退出、服务评价等多个维度共九章71条对山西省城市定制医疗险进行规范，鼓励通过 OCR 图像识别等技术进行理赔材料的快速审核，鼓励协助当地医保系统和医院 HIS 系统进行改造，探索实现与基本医保、大病保险、医疗救助等理赔系统互通互联，实现基本医保、大病保险、医疗救助和定制型医疗保险结算“一站式”。
《服务规范》明确关键环节服务时效，同时细化销售服务流程，对销售各环节提出要求，规范承保、保全、理赔各关键节点，提倡降低理赔支付周期，重视结案满意度、持续优化全流程服务体验。
《服务规范》从产品特性及运营服务两个维度评价定制医疗保险，其中产品特性聚焦保障责任惠民性，包含既往症、非既往症群体住院费用及特药报销比例等12个指标，运营服务聚焦产品服务效率，包含万元以内理赔案件平均索赔支付周期，线上理赔率、万元以内理赔5日结案率等12个指标，体现了《服务规范》对定制医疗保险评价指引的双重作用。
下一步，山西省保险行业协会将继续在监管部门的指导下，完善全省高质量普惠保险体系，为探索保险业保障多层次医疗保障体系建设提供更多有益经验。
（网易山西财经 李娟娟 助编 霍绘玉）
本文来源：网易山西
责任编辑：
霍绘玉_sx231031b
