关于印发山西省职工大额医疗费用补助办法的通知

山西省人民政府办公厅关于印发山西省职工大额医疗费用补助办法的通知

晋政办发〔2025〕38号

各市、县人民政府，省人民政府各委、办、厅、局：

《山西省职工大额医疗费用补助办法》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。2002年5月31日省政府办公厅印发的《山西省城镇职工大额医疗费用补助暂行办法》（晋政办发〔2002〕25号）同时废止。

山西省人民政府办公厅

2025年12月31日

（此件公开发布）

山西省职工大额医疗费用补助办法

第一条  为健全多层次医疗保障体系，减轻参保职工医疗费用负担，根据《中共山西省委山西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等文件精神，结合山西省实际，制定本办法。

第二条  职工大额医疗费用补助，是指对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障，即对参保职工在年度内所发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的费用按规定给予补助。

第三条  参加职工大额医疗费用补助的范围为参加职工基本医疗保险的用人单位和职工（含退休人员，下同）。享受公务员医疗补助的用人单位及其职工和退休人员除外。

第四条  职工大额医疗费用补助资金由用人单位和职工共同负担；用人单位确实无力负担的，经参保职工个人申请、用人单位确认、医疗保险经办机构审核后，可由参保职工个人全额负担；已参加职工基本医疗保险的无用人单位人员，由参保职工个人全额负担。

第五条  职工大额医疗费用补助筹资标准可采取公布的全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的一定比例或定额的方式确定，由统筹地区医疗保障部门会同财政部门根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。单位缴纳部分随基本医疗保险费一并缴纳，职工缴纳部分从本人工资（或养老金）中代扣代缴，也可从医保个人账户中划扣。

第六条  职工大额医疗费用补助资金在政策范围内支付，应符合山西省基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录以及本省相关规定。

第七条  职工大额医疗费用补助设置年度最高支付限额。职工基本医疗保险叠加职工大额医疗费用补助的年度最高支付限额原则上达到公布的全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的6倍左右。

第八条  职工大额医疗费用补助的支付标准为：年度内基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上至职工大额医疗费用补助年度最高支付限额以下部分的政策范围内医疗费用，按90%的比例支付。对于个人自付费用负担较重的，可以再给予适当补偿。

第九条  参保人员享受职工大额医疗费用补助待遇条件与职工基本医疗保险保持一致，按规定不能享受职工基本医疗保险待遇的人员，不能单独享受职工大额医疗费用补助待遇。

第十条  职工大额医疗费用补助资金由统筹地区医疗保险经办机构统一筹资、管理和使用。职工大额医疗费用补助资金与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不得相互挤占、挪用。各级税务部门要做好职工大额医疗费用补助资金的征收和上解工作，医疗保障和财政部门要加强对资金的监督管理，审计部门依法对资金的筹集使用管理和政策执行情况进行审计监督。

第十一条  职工大额医疗费用补助原则上实行直接结算，参保职工在定点医药机构就医时，只需支付个人自负费用，其余部分由职工大额医疗费用补助经办机构与定点医药机构进行结算。

第十二条  职工大额医疗费用补助可由医保经办机构经办，也可委托商业保险机构承办。委托承办的要依法依规通过公开招标确定经办的商业保险机构。商业保险机构盈利率控制在5%以内。

第十三条  各统筹地区要根据本办法制定本地职工大额医疗费用补助实施办法，报省医疗保障局和省财政厅备案。各地在建立大额医疗费用补助的同时，要积极探索建立企业补充医疗保险等办法。

第十四条  本办法由省医疗保障局负责解释。

第十五条  本办法自2026年1月1日起施行，有效期5年。省政府办公厅2002年5月31日印发的《山西省城镇职工大额医疗费用补助暂行办法》（晋政办发〔2002〕25号）同时废止。

小编：李玫林