“先医后付”让患者受益 但风险防范措施仍需完善

“先诊疗后付费”“零押金住院”等信用就医模式目前主要应用于二级医疗机构和社区卫生服务中心

  先交钱后看病，一直是去医院看病的传统做法，用于保障后续治疗费用。近年来，一些地方探索“先诊疗后付费”“零押金住院”等信用就医模式，减轻患者就医压力。但这也给医院带来一定资金隐患，需要配套相关风险控制措施。

“在北京做手术，住院前要先交12万元押金，转回当地医院后，只交千八百块钱押金就住上了院，帮我们减轻了很大的经济负担。”说起前不久陪丈夫住院治疗肿瘤的经历，江苏省连云港市民刘阿姨，不住地称赞家乡医院减免住院押金的做法。

记者了解到，为改善医疗服务，连云港市先后推出“先诊疗后付费”“零押金住院”等信用就医模式，备受群众赞誉。近年来，山东、辽宁大连、海南三亚、上海嘉定、河南新政等省市区，先后探索减少缴费结算环节、取消住院押金，解决患者多次结算付费、排队时间长、垫资压力大等痛点难点。

今年3月，国家卫健委医政司副司长李大川表示，将从患者视角出发，围绕诊前、诊中、诊后三个方面，推进“先诊疗后付费”“一次就诊付费一次”等新就诊和付费结算模式，缩短患者等待时间。这一服务模式有望在全国范围推广吗？

 “先医后付”被用于门诊和住院

记者梳理发现，目前，多地开展的“先诊疗后付费”服务，既有用于门诊的，也有用于住院的，形式不尽相同。

门诊方面做法包括：一是就诊患者绑定签约银行卡，个人支付部分从银行卡支出；二是银行授信开通医保专属就医信用额度，从几千元到上万元不等，个人自付费用由信用就医专属额度先垫付，规定期限内还款即可；三是患者承诺信用就医，就诊前自愿签约“先医后付”服务，医院无条件相信患者，提供一站式结算便捷服务。

如此一来，传统的门诊缴费挂号、医生问诊、缴费检查、医生回诊、缴费取药就医流程被打破，实现一次诊疗一次付费。

在住院方面，少数地方探索针对医保参保人员直接取消住院押金，更普遍的做法是与银行合作开通信用就医，获得信用额度，以此垫付住院押金，减轻患者垫资压力，并降低欠费逃费风险。

信用就医创新做法让不少患者受益，例如，自2022年试行至今年8月底，江苏省连云港市门急诊就诊患者“先医后付”累计使用量达265.19万人次，涉及金额9.02亿元；截至今年7月31日，山东省滨州市104家公立医院全部实现“取消住院押金”，受益患者21.75万人次，累计减免住院押金3.31亿元。

 医院或面临追讨和垫资压力

北京大学医学人文学院副院长王岳表示，“先诊疗后付费”“零押金住院”等信用就医模式是大势所趋，能提升服务便捷性和患者就医体验，也有助于改善医患关系。

但记者注意到，目前，这些模式仍主要应用于二级医疗机构和社区卫生服务中心，逃费问题是不少医院推广该模式时的一大顾虑。

山西医科大学第二医院急诊科副主任医师刘铮，曾在社交平台表达对这些模式可持续性的担心：“过去，一些医院因患者恶意逃费问题，最终取消了类似政策，欠费不仅给医院造成经济损失，还可能引发医患矛盾，甚至将欠费风险转嫁给医务人员。”

刘铮以自己所在科室举例，有的病人病情加重后，家属要求出院回家，但如果当时未缴足费用，后续再追讨就变得困难，医院也会把明细发给科室，谁收的病人谁追讨。

除了可能增加医务人员负担，医院也承担着垫资压力。中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫介绍，目前，我国医疗市场以政府举办的医疗机构为主体，这些医疗机构虽是非营利性质，但政府拨款有限，患者欠费将给医院造成生存和发展压力。

“尤其北京和上海的大医院，患者来自全国各地，异地就医人次多，一旦欠费，追讨难度和成本更大。”在刘鑫看来，这也是不少大医院暂未开展“先诊疗后付费”和“零押金住院”的主要原因。

据刘鑫了解，今年前10个月，北京某三甲医院患者欠费金额达340万元。“先看病后付费是大势所趋，但落实过程不能一蹴而就，要理性分析对待，逐步过渡。”

 完善配套风险防范措施

北京协和医学院人文与社会科学学院教授睢素利对记者表示，“先诊疗后付费”“零押金住院”等信用就医模式，给着急看病，但一时间凑不到那么多钱的患者，提供了缓冲和准备时间，帮助其及时诊疗，体现出对病人的人文关怀。

在睢素利看来，要更好地推广政策，需借助信用体系建设，同时配套风险控制措施。“此外，还要对患者加强宣教，告知其要像使用信用卡一样，及时还款。同时，不能把追讨压力转移到医护人员身上，要减轻医护人员顾虑。”

“推行先看病后付费，还是要一步步来。”刘鑫认为，首先应从财政实力较好、有“背坏账”能力的地方试行，其次从基层小规模做起，结合运行情况，再尝试扩大规模。

针对可能出现的逃费欠费问题，王岳认为，可以通过收取滞纳金、降低个人信用评分、影响未来贷款申请等方式加以制约，“更关键的是，可以推动医保付费关口前移，探索打包付费，引导医疗机构从以治病为中心向做好健康管理转变”。

眼下，一些城市就“先诊疗后付费”出台配套风险防范措施，例如，广东珠海建立黑名单管理制度，进入黑名单后参保人无法在市内任何医疗机构享受医保待遇，待还清欠款后，方可解除；辽宁大连将未履行及时还款义务的患者记入征信系统等。

“一些医院通过收取医保后自付部分金额作为住院押金，也能减轻患者压力。”睢素利补充道，对于那些真正看不起病的患者，仅靠先看病后付费还不够，还要多举措做好医疗救助，帮助他们及时得到救治。（李丹青）