明知有征兆不排除、不撤人！3人死亡，43人被追责！

2024年6月7日4时50分云南省昭通市镇雄县平顶山煤业有限公司平顶山煤矿（以下简称平顶山煤矿）发生一起煤与瓦斯突出事故造成3人遇难、5人受伤直接经济损失681万元日前，国家矿山安全监察局云南局公布了《镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7”较大煤与瓦斯突出事故调查报告》。经调查认定，这是一起煤矿违章指挥，在煤层未消除突出危险的情况下冒险作业，相关煤矿安全监管部门未认真履行职责，地方党委政府督促不力，致使重大安全风险管控不力而导致的一起生产安全责任事故。

镇雄县平顶山煤业有限公司“6·7” 较大煤与瓦斯突出事故示意图事故发生经过2024年6月7日零点班（6月6日23时至6月7日7时），当班出勤72人（其中有38人未携带标识卡），带班矿领导为通防副总工程师张某义。6月6日22时40分，张某义召开会议布置当班工作，其中安排掘进队到1153运输巷掘进工作面施工锚杆锚索、清理浮煤，并安排打钻队在巷道中部施工顺层瓦斯抽采钻孔。23时，张某义带领安全员蒋某军等人率先入井。6月6日23时，掘进队副队长张某明组织开掘进队班前会，安排李某金（班长，遇难者一）、郭某均（遇难者二）、张某（遇难者三）、龙某平、李某田、付某朝、杨某兵7人到1153运输巷掘进工作面支护、清理浮煤。6月7日0时5分，李某金等7人入井作业。6月7日0时10分，张某义带、蒋某军到达1153运输巷掘进工作面，2人发现煤体松软，用便携式甲烷传感器检查瓦斯浓度，煤壁瓦斯浓度在0.7%至0.9%之间。0时30分，李某金等7人到达1153运输巷掘进工作面，张某义要求当班不能掘进，安排当班作业人员打锚索、锚杆支护顶板，清理底板浮煤，并要求综掘机司机要把综掘机后退到外面钻场的位置。张某义布置完工作后离开，李某金、郭某均、张某、龙某平4人分两组进行锚索锚杆施工作业，李某田、付某朝和杨某兵做辅助工作，安全员蒋某军和瓦检员刘某春在现场监督。2时30分，刘某春离开迎头到巷道中部填写瓦斯检查牌板。4时20分，施工完5根锚索、2根锚杆后，李某金安排杨某兵、李某田和付某朝3人去开皮带，其中杨某兵负责开第一部皮带，李某田、付某朝负责风门外面的两部皮带；李某金、郭某均、张某、龙某平4人在迎头作业，其中张某负责开综掘机清煤，李某金和郭维军在皮带机尾清理浮煤，龙某平负责整理电缆。此时，安全员蒋某军到1153运输巷距迎头170m处监督钻场施工。4时50分，蒋某军、刘某春、杨某兵等人就听到“砰”的一声响，伴有冲击波，事故发生。煤矿迟报事故情况6月7日5时5分，监控员付萍电话向矿长吕某启报告煤矿井下发生煤与瓦斯突出事故；吕某启通过电话向法定代表人董某报告了事故情况。6月7日7时59分，中屯镇党委书记邓某接到中屯镇派出所所长王某电话，得知平顶山煤矿工人受伤在医院就医。8时01分，邓某通过电话向泼机片区能源管理所所长韩某尊了解情况；8时02分，通过电话向平顶山煤矿前法人代表何某询问事故情况，均回复不清楚。6月7日8时37分，吕某启向泼机片区能源管理所赵某学报告了事故，赵某学及时将有关信息上报。事故直接原因1.煤矿1153运输巷掘进工作面突出点位于向斜轴部的断层尖灭区，地应力大、瓦斯压力大、煤质变软，具备煤与瓦斯突出危险。2.煤矿未消除突出点附近的煤层突出危险，掘进机清煤作业诱导突出，导致事故发生。事故间接原因及暴露出的主要问题（一）平顶山煤矿安全生产主体责任不落实1. 违章指挥，冒险作业。6月6日中班煤矿井下发生瓦斯高值超限及瓦斯动力现象，调度员上报信息后，煤矿安全管理人员未分析超限原因并下达撤人指令，继续安排6月7日夜班作业人员入井作业。6月7日夜班带班矿领导发现井下有突出征兆以后，仅下达停掘指令，未及时撤出井下作业人员。2.蓄意造假，逃避监管。一是上传假数据。煤矿擅自修改甲烷传感器地址信息，上传的1153运输巷掘进工作面T1、T2、T4甲烷传感器数据实为避难硐室内的甲烷传感器数据；井下发生瓦斯超限后，人为挪动甲烷传感器，造成数据失真。二是煤矿部分入井作业人员未携带识别卡或携带不具备定位功能的识别卡，隐瞒真实入井人数。三是煤矿在安设的通信联络系统中外接线路，实际使用的2台调度电话不具备录音工作。3.制度落空，责任缺位。一是煤矿实际控制人未认真履行安全管理职责，不按规定带班下井，不掌握煤矿突出危险性鉴定、安全管理人员配备、防突措施落实及掘进工程进度等情况。二是煤矿矿长及总工程师未定期组织开展防突专题研究并检查、部署防突工作，未制定防突规划，未督促落实防突管理制度。三是瓦斯治理人员装备配备不足。煤矿未配备防突副总，防突专业技术人员能力不足，总工程师、通防副总、通防科长专业素质不达标，不掌握防突基础知识，煤矿瓦斯抽采装备不足，配备的钻孔轨迹测定仪损坏。四是防突管理制度落实不到位。煤矿未查清1153运输巷掘进工作面前方地质构造，未编制瓦斯地质图，未开展瓦斯抽采钻孔轨迹测定，未开展煤与瓦斯突出事故应急演习。4.能力不足，管理混乱。一是安全管理能力不足。煤矿部分安全管理人员初始学历为初中、高中，未取得安全管理能力考核合格证，履职能力不足。二是煤矿安全管理人员未认真组织开展风险辨识和隐患排查治理，未及时发现并制止煤矿现场违章作业行为，习惯性“三违”情况突出。三是职工能力素质不足，安全意识淡薄。煤矿部分作业人员未经培训或未经考核合格即安排入井作业；井下现场作业人员不能有效识别和正确应对采掘过程出现的瓦斯异常和瓦斯突出动力现象，发生瓦斯动力现象、瓦斯超限后继续进行作业。5.迟报事故，影响调查。事故发生后，煤矿未及时主动报告事故信息，待监管人员电话询问时才承认井下发生事故。事故发生后，煤矿未及时召请专业救护队伍开展救援，蓄意隐瞒井下监控系统造假的违法事实，影响事故调查工作。（二）沈阳研究院开展鉴定工作有差距《方案》实施后，沈阳研究院鉴定项目负责人未按《合同》约定到平顶山煤矿“主导现场参数测定并进行必要的施工”，不掌握突出危险性鉴定巷施工进度和鉴定期间瓦斯治理措施落实情况。（三）地方监管责任落实不到位1.驻矿安全监管组未认真履行监管职责，对煤矿井下瓦斯防治工作失管失察，未发现煤矿安全监控系统数据造假、瓦斯超限作业等违法违规行为。事故当班驻矿安监员、监管组组长未在岗履职。2.镇雄县泼机片区能源管理所未督促平顶山煤矿严格按照突出矿井进行管理，未督促煤矿落实两个“四位一体”防突措施，开展煤矿领域“打非治违”不力，监管执法不到位，未及时查处煤矿安全监控系统造假、瓦斯超限作业等违法违规行为。3.镇雄县能源局履行煤矿安全监管职责有差距，督促镇雄县邻突矿井精准“戴帽”不及时、不到位，开展煤矿领域“打非治违”不力，推动监管人员业务能力提升有差距，对片区能源管理所、专盯领导、驻矿安全监管组人员履职行为督促检查有差距。4.昭通市能源局督促镇雄县能源局履行煤矿安全监管职责有差距。（四）属地管理责任落实不到位镇雄县人民政府未切实加强镇雄县煤矿安全生产监管工作的领导，未有效督促镇雄县能源局，挂联、包保领导认真履行煤矿安全监管职责。（上下滑动查看）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议建议由司法机关立案调查人员（7人）1.张某明，平顶山煤矿掘进队副队长，负责掘进队日常掘进施工、安全管理工作。未正确履行岗位职责，在明知1153运输巷掘进工作面上一班瓦斯异常、有突出征兆的情况下，违章指挥事故当班人员入井作业，对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。2.王某宽，平顶山煤矿监控室主任，负责煤矿安全监控系统管理工作。未正确履行岗位职责，将安设在避难硐室的甲烷传感器设置为1153运输巷掘进工作面的甲烷传感器，上传假数据；隐瞒1153运输巷掘进工作面甲烷传感器超限情况，对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。3.郭某盼，平顶山煤矿通防科科长，负责煤矿“一通三防”工作。未正确履行岗位职责，对井下钻孔施工、瓦斯抽采达标情况把控不严，在预抽时间不够的情况下，伪造瓦斯抽采达标评判报告，允许违规掘进，对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。4.张某义，平顶山煤矿通防副总工程师，当班带班矿领导，负责“瓦斯治理”“一通三防”及当班安全生产工作。未正确履行岗位职责，6月6日中班井下有瓦斯超限后，未查明超限真实原因；6月7日夜班发现1153运输巷掘进工作面有突出征兆后，未及时撤出井下作业人员；未督促落实两个“四位一体”防突措施，瓦斯抽采不达标，参与伪造虚假抽采达标评判报告，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处（上一年年收入20万元的百分之四十）8万元的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。5.乔某峰，平顶山煤矿采掘副总工程师，负责煤矿采掘管理。未正确履行岗位职责，未及时发现并制止1153运输巷掘进工作面超出预测范围作业行为，擅自安排人员挪动井下甲烷传感器，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处（上一年年收入20万元的百分之四十）8万元的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。6.郭某飞，平顶山煤矿总工程师，负责煤矿安全技术管理、“一通三防”、安全监控和水害防治等工作。未正确履行岗位职责，督促落实防突管理制度、执行两个“四位一体”防突措施不力；6月6日中班井下瓦斯超限报告后，未及时撤出井下作业人员；指使他人对安全监控系统作假，违章指挥、强令工人冒险作业，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处（上一年年收入30万元的百分之四十）12万元的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。7.吕某启，中共党员，平顶山煤矿矿长，负责全矿安全生产管理工作。①未正确履行岗位职责，未落实防突管理制度，未及时消除井下重大事故隐患；未认真组织开展安全培训，安排未经培训合格人员入井作业；指使他人对安全监控系统作假、伪造抽采达标评判报告，违章指挥、强令工人冒险作业，对事故发生负有主要责任。依据《煤矿安全生产条例》第六十八条第二款第（二）项的规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款。②迟报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款，处上一年年收入百分之八十的的罚款。两项合并，建议处（上一年年收入40万元的百分之一百四十）56万元的罚款。涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理。由颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。建议给予行政处罚人员（14人）1.刘某春，平顶山煤矿事故当班瓦检员，负责检查当班1153运输巷掘进工作面瓦斯情况。履行岗位职责不到位，未及时发现瓦斯异常，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项4的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。2.蒋某军，平顶山煤矿事故当班安全员，负责1153运输巷掘进工作面安全管理工作。履行岗位职责不到位，开展隐患排查不细致，未及时发现1153运输巷掘进工作面存在的突出征兆，未及时撤出危险区域作业人员。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。3.龙某忠，平顶山煤矿事故当班调度员，负责当班煤矿井下安全调度工作。履行岗位职责不到位，在1153运输巷掘进工作面瓦斯异常的情况未督促井下撤人，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.5万元。4.张某勇，平顶山煤矿掘进队队长，负责掘进队安全生产工作。履行岗位职责不到位，不了解1153运输巷掘进工作面情况，未及时安排掘进队停工撤人，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。5.裴某，平顶山煤矿防突技术员，负责煤矿瓦斯防突工作。履行岗位职责不到位，未认真开展突出危险性预测工作，防突预测结果不可靠，工作面发生突出预兆的情况下，未及时下发停掘通知单，受人指使挪移甲烷传感器，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入13万元百分之四十）5.2万元的罚款，由证照颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。6.钟某，平顶山煤矿地测科科长，负责矿井地质、测量管理工作。履行岗位职责不到位，未根据1153运输巷掘进工作面地质情况提出停止作业、探明巷道前方煤层赋存和地质构造等措施，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款0.8万元。7.邱某勤，平顶山煤矿调度室主任，负责生产调度工作。履行岗位职责不到位，对调度员监督管理不力，对调度通讯录音功能损坏情况失管失察，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处罚款1万元。8.刘某鑫，平顶山煤矿安全副总工程师，负责安全生产监督检查、安全隐患排查治理和安全教育培训工作。履行岗位职责不到位，对钻孔施工监督检查不到位，对监控数据造假、瓦斯超限作业行为失管失察，煤矿隐患排查治理工作落实不到位，组织开展职工安全教育培训工作不到位，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入20万元百分之三十）6万元的罚款，由证照颁发管理部门暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1年。9.彭某，平顶山煤矿地测副总工程师，负责地测防治水，隐蔽致灾普查工作。履行岗位职责不到位，未开展地质短探工作，未更新地质素描图，地质预测预报不准确，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入20万元百分之二十）4万元的罚款，由证照颁发管理部门暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1年。10.高某，平顶山煤矿机电副矿长，6月6日中班地面值班矿领导，负责煤矿机电运输管理和当班地面值班工作。履行岗位职责不到位，值班期间擅离职守，未能及时处置当班瓦斯高值超限的重大风险并撤出井下作业人员，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入24万元百分之五十）12万元的罚款，由证照颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。11.张某松，平顶山煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理工作。履行岗位职责不到位，未按规定开展职工安全教育培训工作，对上传监控数据造假失察，未落实双重预防机制，未及时发现并消除监控系统造假、瓦斯超限作业、未消除突出危险性冒险作业等重大违法违规行为，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入24万元百分之四十）9.6万元的罚款，由证照颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。12.伊某发，平顶山煤矿生产副矿长，协助矿长开展安全生产工作。履行岗位职责不到位，未及时发现掘进队伍违章作业行为，对煤矿井下瓦斯超限作业、监控系统造假情况失管失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入24万元百分之四十）9.6万元的罚款，由证照颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。13.董某，平顶山煤矿法定代表人、实际控制人，全面负责煤矿安全生产管理工作。①未认真履行安全管理职责，不按规定带班下井，未认真组织开展安全教育培训，不掌握煤矿突出危险性鉴定、安全管理人员配备、防突措施落实及掘进工程进度等情况，未及时发现并消除煤矿存在的重大安全隐患，对瓦斯超限作业行为失管失察，对事故发生负有主要责任。依据《煤矿安全生产条例》第六十八条第二款第（二）项的规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款。②迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款，建议处上一年年收入百分之八十的的罚款。两项合并，建议处上一年年收入（因其上一年收入无法确定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二款第一项，按照云南省2023年城镇私营单位就业人员平均工资为53944元的10倍计算即53.944万元）百分之一百四十（75.5216万元）的罚款。建议由颁发部门撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第（三）项的规定，建议将其列入严重失信主体名单实施联合惩戒。14.张某加，中共党员，沈阳研究院平顶山煤矿突出危险性鉴定项目负责人。未认真履行职责，未按《合同》约定到平顶山煤矿“主导现场参数测定并进行必要的施工”，不掌握突出危险性鉴定巷施工进度和鉴定期间瓦斯治理措施落实情况，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处（上一年年收入12.558万元百分之三十）3.7674万元的罚款。以上有关单位人员中属于中共党员的，由有管理权限的党组织或纪检监察机关依纪依规处理。建议给予党纪、政务处分及其他处理人员对在事故调查中发现的22名地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料已经移交相关纪检监察机关调查处理。其中，建议对4名驻矿监管人员予以解聘；给予中屯镇镇长、分管副镇长、安监站原站长、应急办副主任批评教育或向上级作检查；给予中屯镇党委书记，镇雄县能源局局长、分管副局长、执法队长，泼机片区能源管理所所长、副所长及相关工作人员党纪政务处分；给予镇雄县委常委、常务副县长诫勉问责；镇雄县委书记、县长，县委常委、宣传部长，昭通市能源局分管副局长分别向上级作检查；给予昭通市能源局局长谈话提醒。对责任单位的处理建议1.镇雄县平顶山煤业有限责任公司。安全生产主体责任不落实，瓦斯治理、安全培训、技术管理、现场管理不到位，导致发生较大煤与瓦斯突出事故，对事故发生负有责任。且存在监测监控数据、瓦斯抽采数据作假，明知有煤与瓦斯突出征兆不排除、不撤人，事故发生后迟报事故信息，情节特别严重、性质特别恶劣。依据《煤矿安全生产条例》第六十七条第一款第（二）项、第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议给予罚款480万元（对事故负有责任处160万元罚款的3倍）的行政处罚，由颁证部门暂扣安全生产许可证。依据《国务院安全生产委员会印发<关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施>的通知》（安委〔2024〕1号）规定“对发生瓦斯亡人事故、瓦斯涉险事故以及瓦斯高值超限的煤矿，必须停止作业、严肃追究责任，并由地方煤矿安全监管部门对企业瓦斯防治的机构、人员、装备、制度等方面进行全方位评估，经评估不具备防治能力的，不得恢复生产”“发生死亡事故的矿山，必须停产整顿，经验收符合安全生产条件后方可恢复生产”“灾害严重矿井、发生较大以上事故的矿井，必须进行智能化改造”。建议由镇雄县人民政府依法责令平顶山煤矿停产整顿并进行智能化改造，镇雄县能源局对平顶山煤矿瓦斯防治能力进行全方位评估，符合前述条件后方可恢复生产。依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第（三）项的规定，建议将镇雄县平顶山煤业有限责任公司列入严重失信主体名单实施联合惩戒。2.建议责令中屯镇党委、政府分别向镇雄县委、县人民政府作出检查并切实整改。3.建议责令镇雄县能源局向镇雄县人民政府作出检查并切实整改。4.建议责令镇雄县人民政府向昭通市人民政府作出检查并切实整改。向上滑动查看更多点击查看>>事故调查报告全文

除了煤与瓦斯突出事故水灾、火灾、透水、爆炸等也是矿井常见的灾害事故